Матиевичская базовая школа
Жабинковского района
Парафенюк Г.Н.
_______________________________
(ФИО заявителя)
_______________________________
паспорт_________выдан__________
_______________________________
личный номер __________________
проживающего (ей) по адресу:
г. (дер.) ________________________
ул. (пер.) ___________ д.____кв.___
тел. ___________________________
Прошу выдать дубликат _____________________________________
______________________________________________________________
(указать наименование документа об образовании)
в связи с приведением его в негодность (его утратой) ______________________________________________________________
(указать причины утраты или приведением его в негодность)
Прилагаю следующие документы:
1. Копию паспорта или иного документа, удостоверяющего личность;
2. Пришедший в негодность документ, ранее выданный (указать наименование документа)________________________________________
3. Документ, подтверждающий внесение платы (квитанцию).
____________ ______________________
(Личная подпись) (Инициалы и фамилия)